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Tiroides y la orbita

 

La Enfermedad de Graves es el nombre con el que se conoce a una condición que afecta a la glándula tiroides y la torna hiperactiva. Raras veces es una enfermedad que pone enriesgo la vida del paciente. Sin embargo sin el tratamiento idóneo severos problemas pueden afectar la salud.

Aspecto de paciente con enfermedad de Graves orbitaria. Ojos saltones y retracción de párpados superiores e inferiores son las características esenciales de este padecimiento

La Enfermedad de Graves puede afectar los ojos y es capaz de producir deformación y afección estética importante así comopuede ser capaz de producir afección visual severa.

La enfermedad puede suceder a hombres o mujeres de cualquier edad, sin embargo usualmente es más frecuente en mujeres entre los 20 y 60 años.

Este padecimiento puede afectar el tiroides, los ojos y la piel. La causa de la enfermedad es desconocida, sin embargo la evidencia sugiere que es una enfermedad autoinmune. Normalmente el sistema inmune utiliza anticuerpos como municiones para destruir bacterias, virus o sustancias ajenas al cuerpo.

Este "auto-ataque" no siempre es proporcionado y con frecuencia se afecta el tiroides y no los ojos, en otras ocasiones los ojos se afectan antes que se manifiesten los problemas del tiroides. La afección de las orbitas, por otra parte, varia mucho de un paciente a otro. La cantidad de deformación que llega a suceder no es predecible. El paciente puede afectarse sutilmente solo en los párpados, o puede producirse verdaderos ojos saltones y deformación.

La glándula tiroides

Esta es un órgano en "forma de escudo" que se encuentra localizada en la cara anterior del cuello delante de la tráquea justo arriba del esternón. La glándula produce hormonas llamadas hormonas tiroideas, estas regulan la taza metabólica del cuerpo, la temperatura corporal, el tono muscular y la fuerza, así como la secreción de hormona de crecimiento.  La glándula tiroides se localiza en el aspecto anterior del cuello, justo por adelante de la traquea.

La función normal del tiroides es gobernada a su vez por otra glándula localizada en la base del cerebro llamada la glándula pituitaria. En la enfermedad de Graves el gobierno de la glándula pituitaria se pierde y la función del tiroides se torna “autónoma”.

Cuando el tiroides se torna hiperactivo se produce hipertiroidismo, esta condición se caracteriza por: pérdida de peso, irritabilidad, cambios en el patrón menstrual, poca tolerancia al calor, y aumento de la frecuencia cardiaca y palpitaciones.

El control y evaluación por el médico endocrinólogo es muy importante en el tratamiento de esta enfermedad.

La órbita y los ojos

La afección de los ojos y las órbitas se conoce con el nombre de Orbitopatía de Graves, o Enfermedad de Tiroidea Orbitaria.

La afección de los ojos y las órbitas puede ser es devastadora desde el punto de vista estético y funcional. Afecta severamente la calidad de vida de las personas y pone en riesgo la salud visual.

La orbitopatía puede presentarse de dos maneras. Una manera poco frecuente pero muy preocupante es la llamada orbitopatía inflamatoria o aguda, algunos autores lo llaman exoftalmos maligno. En este tipo de afección los ojos se tornan muy rojos, resecos, hinchados, dolorosos, con retracción de los párpados, lo que agrava la apariencia de ojos saltones. En la orbitopatía tiroidea en fase inflamatoria, puede haber lagrimeo excesivo, e intolerancia a la luz. También puede haber visión doble y tanto como el 8% de las personas pueden perder la visión.

Imagen de un paciente con orbitopatía tiroidea en fase de actividad inflamatoria aguda.

La hinchazón y enrojecimiento de la conjuntiva son signos clínicos de afección inflamatoria en la enfermedad de Graves. La retracción de los párpados que da el "aspecto de austado" que es también típico de esta condición. Los ojos tan irritados y la conjuntiva roja e hinchada mejoran conforme la fase inflamatoria de la enfermedad mejora.

Sin embargo, la forma más común de esta enfermedad carece del componente inflamatorio tan severo. No hay gran hinchazón de la conjuntiva y los ojos no se ven tan rojos. Hay retracción de párpados sobre todo de los párpados superiores, los ojos lucen saltones, es frecuente el ojo seco. Además ha limitada capacidad para cerrar adecuadamente los ojos durante el sueño.

Aspecto típico del paciente con orbitopatía tiroidea no inflamatoria. El aspecto de ojos saltones y de ojos ¨asustados¨ producto de la retracción de los párpados es característico. Además el ojo rojo leve y el ojo seco con muy frecuentes.

El signo más importante de esta fase de la enfermedad es la apariencia de ojos saltones, que junto con la retracción de los párpados marca y afecta severamente la calidad de vida de las personas.

Los ojos se ven salidos debido al aumento del volumen del contenido orbitario. La órbita es una estructura ósea esencialmente cerrada en todos sus confines excepto al frente, por lo tanto el acumulo de líquido e inflamación en la grasa y músculos de la orbita hacen que los ojos se salgan deformando la apariencia normal de las personas.


Visión doble y estrabismo

La visión doble es uno de los grandes problemas en la enfermedad de Graves. Sucede porque hay trastorno del movimiento conjugado de los ojos debido a que los músculos que mueven los ojos se contraen y relajan de forma defectuosa.

Los anteojos con prismas incorporados son una solución parcial a la visión doble cuando el trastorno muscular no es muy grave.

La mayor parte de las veces, sin embargo, el grado de estrabismo es grande y solo la cirugía de estrabismo puede solucionar el problema.

Fotos demuestran el aspecto antes y después de cirugía correctiva del estrabismo.

La técnica quirúrgica se ilustra a la izquierda. La desinserción del músculo responsable del movimiento del ojo –movimiento a modo de rienda- y la posterior modificación de su punto de inserción en el ojo, hace posible alterar y corregir la posición del globo ocular.

 

 

 

 

 

Tratamiento

El tratamiento de la afección en los ojos y las órbitas debe ser diseñado para cada caso en particular, ya que los síntomas varía mucho de una a otra persona. La mayor parte de las veces los defectos no ameritan cirugía ya se pueden obtenerse beneficios de tratamientos anti-inflamatorios, control metabólico, lubricación ocular, etc.

Otras veces los defectos de la posición de los párpados o la protrución de los ojos es tal que solo la cirugía es capaz e devolverle el aspecto deseado al paciente. Es frecuente que los pacientes busquen ayuda por defectos estéticos de diferente severidad.

En términos generales las opciones de cirugía en los pacientes con enfermedad tiroidea orbitaria son de tres tipos:

Blefaroplastia. Debido a la hinchazón crónica de los párpados, propia de esta enfermedad se hace necesario la cirugía estética de los párpados. Esencialmente es una cirugía estética convencional de párpados, igual a la que realizan la mayor parte de los cirujanos plásticos. La diferencia fundamental, es la minuciosidad, y atención a detalles así como la prevención de hasta las más pequeñas complicaciones.

A la izquierda muestra bolsas e hinchazón presentes en muchos de los pacientes con enfermedad de Graves. A la foto de la derecha el resultado estético obtenido después de cirugía de párpados.

La cirugía plástica de párpados en los pacientes con Enfermedad de Graves es "especial" debido a la naturaleza propia del padecimiento en el que la resequedad de los ojos, la retracción de los párpados, y el componente inflamatorio están siempre presentes.

Cirugía para reparar la retracción de los párpados: Debido a que los párpados superiores y los inferiores pueden sufrir retracción y esto agravar los problemas de apariencia y de salud ocular, los cirujanos oculoplásticos han diseñado una variedad de procedimientos quirúrgicos que tiene por objeto devolver la altura normal de los párpados.

Fotos de la izquierda muestran la retracción de párpados producida por la enfermedad de Graves. A la derecha se muestra el resultado luego de cirugía.

Cirugía de Descompresión Orbitaria

El objetivo de esta cirugía es devolver a los ojos a su posición normal dentro de las orbitas. Los ojos saltones son producto del aumento de la presión dentro de las orbitas. Esta presión podría también producir afección severa sobre el nervio óptico y con ello pérdida visual.

Originalmente la cirugía de descompresión orbitaria fue indicada para el tratamiento de la compresión del nervio óptico. Conforme las técnicas de descompresión se han vuelto muy seguras, las cirugías de descompresión han pasado a ser parte fundamental del armamentario quirúrgico del cirujano oculoplástico y han adquirido gran importancia en el tratamiento de las deformidades producidas por la enfermedad de Graves.

Foto muestra los cambios positivos logrados con la cirugía de descompresión orbitaria. La reposición de los ojos produce un efecto dramático en el aspecto y la calidad de vida del paciente.

La cavidad orbitaria esta delimitada por cuatro paredes óseas: los pisos de la orbita, el techo de la orbita, la pared nasal y la pared lateral.

La cirugía de descompresión orbitaria produce un aumento del volumen de la orbita al remover estratégicamente algunas de las paredes óseas de la orbita.

Aunque la enfermedad de Graves puede afectar el aspecto, la función normal, y hasta la visión, todo estos problemas pueden ser tratados. El papel de su cirujano oculoplástico y orbitario es muy importante para asegurar un tratamiento adecuado.

A Orbital Decompression Orbital Decompression
B Orbital Decompression Orbital Decompression
C Orbital Decompression Orbital Decompression

Las imágenes de la izquierda en filas A, B y C demuestran las paredes óseas de la orbita (líneas blancas). Las imágenes de la derecha demuestran tres diferentes tipos de descompresión orbitaria. A. Descompresión orbitaria de los pisos de la orbita. B. Descompresión orbitaria de la pared nasal de la orbita. C. Descompresión orbitaria de a pared lateral de la orbita cirugía descrita por el Dr. Piva (Temporal fossa orbital decompression for treatment of disfiguring thyroid-relatedorbitopathy. Ophthalmology. 2008 Sep;115(9):1613-9. Epub 2008 May 16.)